Како треба одабрати параметре NPWT за хроничне ране?

Практични водич заснован на доказима

Фокусира се на пет главних типова: дијабетичко стопало, венски чиреви, декубитуси, артеријски чиреви и ране које не зарастају | База доказа: Консензус стручњака из 2017. године; Гибсон, 2022; Смернице IWGDF/NPUAP

Након објављивања нашег претходног чланка „Избор параметара NPWT за акутне ране“, бројни клинички практичари су известили да хроничне ране представљају „најзахтевнији аспект“ примене NPWT — карактеришу их сложени типови рана, продужено трајање болести, различити нивои ексудације и различити статуси инфекције; чак и мања одступања у избору параметара могу угрозити укупну терапијску ефикасност. Данас ћемо систематски прегледати основне параметре за NPWT који се примењују на хроничне ране, са циљем да помогнемо клиничарима у доношењу брзих и прецизних одлука.

Овај чланак обухвата пет врста хроничних рана (C1–C5), обрађујући теме које се крећу од препоручених распона негативног притиска и прелив избор учесталости промене завоја и поређење између завоја од PU/PVA пене; сви подаци су анотирани изворима заснованим на доказима и могу се директно користити као клиничке референце.

C1 | Дијабетички чир на стопалу (ДЧС)

Цлиницал Сценариос

Дијабетички улкуси стопала 2–4. степена по Вагнеровој скали, праћени инфекцијом или захваћеношћу дубоког ткива, захтевају адекватну дренажу и подстицање формирања гранулационог ткива. ДФУ представља једну од најчешће примењених области за НПВТ код хроничних рана и такође је међу најтежим типовима рана за клиничко лечење – посебно су чести случајеви који укључују коегзистирајуће плантарне синусне трактове, тунелске просторе и мешовите инфекције.

препоручени параметар

Избор материјала за шавове: PU наспрам PVA – како га одабрати за случајеве DFU?

Најзначајнији клинички изазов у ​​лечењу дифузне улцерације рана лежи у високој хетерогености морфологије ране — где један пацијент може имати и опсежна улцерисана подручја и дубоке синусне трактове. Избор материјала за завоје мора бити прецизно прилагођен специфичним анатомским карактеристикама ране:

Црна ПУ пена: показује одлична својства подстицања гранулације и погодна је за припрему рана код улцерисаних рана велике површине; међутим, ризик од урастања ткива је израженији у случајевима ДФУ који укључују честе промене завоја.

ПВА пена: Висока затезна чврстоћа је њена главна предност — осигурава да се не ломи током уклањања плантарних синусних трактова; њена својства ниске адхезије штите крхке ране, што је чини погодном за тунелске или транскутане ДФУ.

Комбинована стратегија: синусни трактови испуњени ПВА + ПУ покривање ране; овај приступ може истовремено осигурати и безбедност дебридмана ране и адекватну дренажу.

Гибсон 2022 Докази: Потребан је опрез у вези са техникама високог негативног притиска ПВА

Образложење засновано на доказима: Ризик од квара ПВА пене услед високог негативног притиска

Истраживање које је објавио Гибсон ДЈ на JWOCN 2022 показује да ПВА пена почиње да показује одступања у централном преносу притиска на 140 mmHg; на 200 mmHg, 50% узорака отказује, а 93% узорака показује неравномерну расподелу притиска на ивицама. Током периода инфекције DFU препоручује се -175 mmHg јер се приближава критичном прагу отказа за ПВА; препоруке су следеће:

• Када је током фазе инфекције потребна дренажа под високим негативним притиском (>175 mmHg), прећи на црну PU пену.

• Током примене ПВА завоја, пажљиво пратите ефикасност дренаже на ивицама ране; ако се примети локално накупљање ексудата, размислите о промени завоја.

Клиничке болне тачке

Подсетник за избегавање уобичајених грешака

Неправилно паковање синусног тракта DFU један је од најчешћих узрока неуспеха NPWT; случајеви у којима урастање ткива након паковања PU пеном доводи до руптуре током уклањања или појачаног бола нису неуобичајени. За паковање синусног тракта мора се користити PVA бела пена.

C2 | Венски чир (ВЛУ)

Цлиницал Сценариос

Венски улкуси доњих екстремитета су површински са умереном ексудацијом, често се рецидивирају и захтевају дуготрајно лечење. Пацијенти са венским улкусима обично имају продужени ток болести, захтевају поновљене медицинске посете и носе значајан психолошки терет; континуирани режим ниског притиска NPWT може тиме смањити и бол повезан са честим променама завоја и повезани економски терет.

препоручени параметар

Зашто је ПВА преферирани избор за ВЛУ?

ВЛУ је једна од оптималних индикација за ПВА пена  у НПВТ терапији, на основу три разлога:

1. За површинске ране, низак притисак је довољан за адекватну дренажу: у опсегу од -50 до -80 mmHg, PVA показује равномерну расподелу притиска, елиминишући сваки ризик од отказа услед високог негативног притиска.

2. Ниска адхезија смањује бол повезан са поновљеним променама завоја: дуготрајне поновљене промене завоја представљају примарни извор бола, где својства ниског адхезивног дејства ПВА значајно надмашују она код ПУ. Гибсонова студија из 2022. године експлицитно је навела да ПВА пена показује „нежније“ карактеристике.

3. Упутство за производ 3M WhiteFoam експлицитно препоручује површинске ране као индикације, при чему VLU представља типичну површинску рану.

Подршка стручњака за консензус

Смернице засноване на доказима: Консензус стручњака из 2017.

Консензус стручњака из 2017. године наводи: за хроничне ране препоручују се параметри NPWT од –16.6 до –6.6 kPa (–125 до –50 mmHg); ниво доказа је Б. VLU препоручује континуирани режим ниског притиска (–50 до –80 mmHg), што у потпуности спада у делокруг овог консензуса.

клинички савети

Код пацијената са ВЛУ који се подвргавају НПВТ, терапију притиском (еластомерни завоји) треба примењивати истовремено; НПВТ подстиче зарастање рана, док терапија притиском коригује венску хипертензију – заједно чине стандардни режим лечења. НПВТ не може заменити терапију притиском.

C3 | Декубитус (чир изазван декубитусом)

Цлиницал Сценариос

Декубитуси стадијума III–IV, које карактерише губитак ткива и подривање или формирање синусног тракта, најчешће се примећују у сакрокоцигеалном региону или пределу пете. Пацијенти са декубитусима обично укључују оне који су дуже време били везани за кревет, пате од лошег нутритивног статуса или показују смањен осећај; стога, НПХТ служи као кључна интервенција за припрему рана код пацијената са декубитусом стадијума III–IV.

препоручени параметар

„Слојевита стратегија“ за НПВТ у лечењу декубитуса

Лечење декубитуса методом НПХТ захтева примену „слојевите стратегије“ засноване на стадијуму ране; ово је основни принцип који разликује лечење НПХТ од оног које се користи за друге хроничне ране:

За површинске декубитусе трећег степена: ПВА бела пена је преферирани избор. Обезбеђује адекватну дренажу за површинске ране под ниским притиском, а због ниске адхезије погодна је за ране које захтевају честе прегледе.

Дубоки, опсежни декубитуси четвртог степена: ПУ црна пена Погодан је за припрему рана, пружа одличне ефекте подстицања гранулације и припрема место за касније хируршко затварање.

Стадијум IV са тунеловањем/синусним трактом: Препоручује се комбинована стратегија пуњења синусног тракта ПВА, након чега следи покривање ране ПУ. Употреба ПУ унутар синусног тракта није дозвољена - уклањање може довести до руптуре због урастања ткива.

Анализа разлика у односу на стручни консензус из 2017. године

Валидација заснована на доказима

Консензус стручњака из 2017. године препоручује параметре NPWT од -10.6 kPa (приближно -80 mmHg) за декубитусе, са нивоом доказа B; насупрот томе, матрица параметара у Екселу препоручује вредности између -125 и -175 mmHg, при чему горња граница значајно прелази опсег који препоручује консензус.

Напомена: Консензусно препоручена укупна вредност негативног притиска је -80 mmHg; међутим, за дубоке декубитусе стадијума IV праћене инфекцијом или значајном ексудацијом, често су клинички потребни виши негативни притисци. Препоручује се подешавање негативног притиска према специфичном стању ране: за површинске или стабилне стадијуме, користите -80 mmHg; за дубоке или инфициране стадијуме, користите -125 до -175 mmHg, али се у таквим случајевима мора проценити погодност ПВА.

C4 | Arterijski ulkus

Цлиницал Сценариос

Исхемијски улкуси доњих екстремитета изазвани периферном артеријском болешћу јављају се са дубоким површинама рана, минималним ексудатом и изузетно спорим зарастањем. Артеријски улкуси представљају најтежи тип хроничне ране за лечење НПХТ-ом — где недовољно снабдевање крвљу представља главну препреку зарастању, а „додатни негативни притисак“ који се користи у НПХТ-у може додатно погоршати исхемију.

препоручени параметар

Кључни предуслов: Процена снабдевања крвљу

Апсолутна контраиндикација: тешка исхемија

За пацијенте са тешком исхемијом (ABI < 0.5) који још нису подвргнути реваскуларизацији, NPWT је контраиндикована. Водећи принципи за преглед регистрације уређаја за терапију рана негативним притиском (ревизија из 2024.) експлицитно наводе „тешку исхемију без претходне реваскуларизације“ као апсолутну контраиндикацију.

Основни принцип НПВТ за артеријске чиреве је „низак притисак, континуирана примена и пажљиво праћење“:

Критеријуми подобности: ABI > 0.5; подвргнута или испуњава услове за реваскуларизацију; и процењена је довољна залиха крви.

Подешавања ниског притиска: Континуирани режим ниског притиска од -40 до -80 mmHg је довољан да задовољи потребе за дренажом и спречава да висок притисак погорша исхемију.

И ПВА и ПУ су погодни: у опсегу ниског притиска, ни ПВА ни ПУ не носе ризик од квара; избор зависи од морфологије ране (синусни тракт → ПВА; рана велике површине → ПУ).

Пажљиво праћење: Током сваке промене завоја, процените боју ране, промене ексудата и интензитет бола; ако дође до било каквог погоршања, одмах прекините НПВТ и поново процените снабдевање крвљу.

Докази засновани на доказима

И смернице IWGDF из 2019. и смернице TASC II наглашавају да се снабдевање крвљу мора проценити пре примене NPWT код исхемијских рана, а у случајевима тешке исхемије, прво треба извршити реваскуларизацију. Консензус стручњака из 2017. године такође наводи тешку исхемију као контраиндикацију за примену NPWT.

C5 | Ране које не зарастају (дуготрајно трајање > 4 недеље)

Цлиницал Сценариос

Када ране не зарастају због различитих етиологија дуже од 4 недеље, НПХТ треба применити као модалитет припреме ране. Такве ране представљају „последњу линију одбране“ индикацију за НПХТ - наиме, терапију спасавања након неуспеха конвенционалне неге рана.

препоручени параметар

Образложење засновано на доказима за избор између „континуираног“ и „повременог“ режима

Ране које се не зарастају експлицитно су идентификоване као сценарији у којима се може користити интермитентни режим у стручном консензусу из 2017. године. Консензус из 2017. године наводи: интермитентни режим (5 мин укључено/2 мин пауза), ниво доказа Б.

Континуирани режим: Погодан за рану фазу инфекције коју карактерише значајно излучивање и неконтролисана инфекција.

Интермитентни режим: Погодан за стабилну фазу након смањене ексудације; овај режим користи интермитентни негативни притисак да би симулирао „микродеформацију“, чиме се подстиче раст гранулационог ткива.

PU наспрам PVA: Процена гранулационог ткива одређује оптималан избор

Кључ за избор PU/PVA за ране које не зарастају не лежи у врсти ране, већ у процени статуса раста гранулационог ткива:

4. Прекомерна хиперплазија гранулационог ткива → ПВА бела пена. Гибсон (2022) је потврдио да ПВА пена показује високу густину и малу величину пора, чиме ограничава урастање ткива. Упутство за производе 3М такође препоручује употребу ПВА у сценаријима где је потребно контролисати прекомерну хиперплазију гранулационог ткива.

5. Недовољан раст гранулационог ткива → црна ПУ пена. Структура са великим порама подстиче урастање гранулационог ткива и хиперплазију ткива.

6. Несигурност у процени: Препоручује се прво коришћење PU за подстицање раста гранулационог ткива; када се рана смањи, прећи на PVA за одржавање.

Валидација заснована на доказима

Консензус стручњака из 2017. године експлицитно наводи хроничне ране које не зарастају као индикацију за NPWT, препоручујући параметре у распону од –16.6 до –6.6 kPa (–125 до –50 mmHg), са нивоом доказа степена Б; насупрот томе, матрица параметара у Екселу препоручује вредности између –125 и –175 mmHg – доња граница је у складу са консензусном препоруком – док горња граница од –175 mmHg значајно превазилази консензусно препоручену горњу границу од –50 mmHg.

Препоруке: Почетни притисак од -125 mmHg може покрити већину рана које не зарастају; препоручује се да се горња граница умерено смањи са -175 mmHg на -125–150 mmHg; ако је заиста потребна дренажа под високим притиском, може се размотрити краткотрајна примена -175 mmHg, под условом да се темељно процени погодност ПВА.

PU наспрам PVA: Кратки водич за избор хроничних рана

Систематско поређење засновано на Гибсоновој студији из 2022. и приручницима за производе 3М, осмишљено да помогне клиничарима у брзом доношењу одлука:

Контраиндикације - кратак преглед

НПВТ је апсолутно контраиндикована (ни ПВА ни ПУ се не могу применити).

1. Малигне туморске ране (могу подстаћи раст тумора)

2. Нелечени остеомијелитис

3. Неконтролисано активно крварење

4. Отворени органи у случајевима неентералне фистуле

5. Тешка исхемија (ABI < 0.5) без подвргавања реваскуларизацији

6. Некротично ткиво није дебридирано

Референце: Водећи принципи за преглед регистрације производа уређаја за одводњавање са негативним притиском (ревизија из 2024. године); 3M VAC кориснички приручник

Три главна клиничка изазова НПВТ за хроничне ране

Болна тачка 1: Универзални приступ избору завоја

У клиничкој пракси, једнообразна употреба црне ПУ пене за све хроничне ране је уобичајена. Међутим, различите врсте рана показују знатно различите захтеве за ПВА/ПУ материјале — ПУ који се користи за синусне трактове може се поломити, док ПУ примењен на површинске ране може довести до прекомерног стварања гранулационог ткива; стога се прецизан избор мора направити на основу анатомске структуре ране и њеног тренутног статуса гранулације.

Болна тачка 2: Подешавања притиска не узимају у обзир толеранцију на ПВА.

У клиничкој пракси, негативни притисак за хроничне ране се обично равномерно подешава између -150 и -175 mmHg; међутим, Гибсон и др. (2022) су показали да ПВА пена почиње да отказује када негативни притисак пређе 140 mmHg. Када се ПВА користи у условима високог негативног притиска, мора се проценити ефикасност дренаже и, ако је потребно, размотрити ПУ или комбиновану стратегију.

Болна тачка 3: Занемаривање вредности интермитентног режима

Дуготрајна употреба континуиране терапије негативним притиском за хроничне ране може довести до „замора од негативног притиска“ – који карактерише смањење адаптације ране. Консензус стручњака из 2017. године препоручује прелазак из стабилне фазе у интермитентни режим (5 мин укључено/2 мин пауза) како би се стимулисала микродеформација и подстакао раст гранулационог ткива; међутим, клиничка примена овог приступа је и даље недовољна.

Извори доказа и цитати

1. Кинески часопис за опекотине. Национални стручни консензус о примени терапије рана негативним притиском (NPWT) у хирургији опекотина (издање из 2017. године) [J]. Кинески часопис за опекотине, 2017,33(3):129–135.

2. Смернице IWGDF-а за 2019. годину. Међународна радна група за смернице за дијабетичко стопало. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – упутства за производе WhiteFoam и GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Гибсон ДЈ. Поређење биомеханичких перформанси 3 NPWT пене. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Водећи принципи за преглед регистрације производа уређаја за одводњавање са негативним притиском (ревизија из 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Смернице за превенцију и лечење декубитуса NPUAP/EPUAP 2019.

7. TASC II смернице (Смернице за периферне артеријске болести Панатлетског друштва). https://www.tasc-2-pad.org/

Овај чланак је састављен на основу медицинских доказа и намењен је искључиво као референца за клиничке стручњаке. Конкретан план лечења треба да одреди лиценцирани лекар на основу индивидуалних околности сваког пацијента.